オンライン診療の変遷、そして遠隔ICUやデジタルセラピーの可能性 《遠隔医療の過去と未来：後編》～医療現場に聞く遠隔医療のものづくり（２）

現在、遠隔医療には、大きく３つに分類されます。（１）遠隔診断。医師が専門医に画像読影（読影：病変や異常所見を見つけること）や病理の診断をする医師－医師（D to D）が基本です。（２）オンライン診療。医師と患者間でスマホやパソコンを用いて診察する(D to P)、医師や看護師が患者と一緒にいることもあります(D to P with D,Nr)。（３）遠隔モニタリング。患者の生体情報（体温・脈拍・血圧・心電図等）を情報通信機器によってモニタリングします(D to P)。

（１）遠隔診断については、前編で紹介しました。本稿では、（２）オンライン診療、（３）遠隔モニタリングに関する現状と課題、そして、遠隔医療の未来へと話をつなぎます。

患者に対する遠隔診療は、1990年代からその模索は続いていました。当初は、医師不足の地域やへき地などの医療体制を補うために推進されていました。

当時の課題は、法律上の制約でした。特に、医師法20条の「対面診療の原則」は大きな壁でした。転機は1997年、厚生省が医師法20条について「初診は対面で、遠隔診療は補完的役割とする」と解釈する通知を出したことです（参考文献２）。再診以降の補完的役割であっても遠隔医療が医療として初めて認められたのです。

さらに2003年、および、2011年、厚生労働省が遠隔診療を離島・へき地以外でも可能とする通知を発出したことで、徐々に日常的な遠隔医療が解禁となりました。この時期は、在宅医療でどのように使うことができるか、実験を繰り返してきました（参考文献３）。

その後、スマホやタブレットの高機能化、高性能化、および、安定した高速通信や無線ＬＡＮが普及したことで、遠隔診療実施に向けた環境が整備されていきました。

2015年、内閣府の規制改革会議で遠隔診療が取り上げられたことがきっかけとなり、次々とオンライン診療のアプリが開発されました（参考文献３）。

現在、▽㈱メドレー「ＣＬＩＮＩＣＳ(R)」、▽㈱MICIN（マイシン）「curon（クロン）」、▽㈱インテグリティ・ヘルスケアのオンライン診療・服薬指導システム「YaDoc(R) Quick」、▽㈱オプティムとＭＲＴ㈱「オンライン診療ポケットドクター(R)」▽㈱アイソル「リモートドクター(R)」、▽スピンシェル㈱「Live Call(R)ヘルスケア」、▽ポート㈱「ポートメディカル」等がアプリを販売・運用しています。

2020年の新型コロナウイルス感染拡大によって、社会でオンライン診療の必要性が増しました。慢性疾患の患者がかかりつけ医への定期受診を躊躇したからです。そこで、クリニックや診療所（以下、医療施設）を中心として、急速にシステムの導入が進んでいます。

オンライン診療のしくみを説明しましょう。通常（平時）、初診は対面医療を受けることとされています。直近の3か月で対面診療を受けたことがあれば、その後は患者の同意を得たうえで、電話や情報通信機器（パソコンやタブレット、スマートホン）によるオンライン診療と対面診療を組み合わせることができます（＜表２＞参照。　参考文献４）。そのとき自宅から遠い地域でなく、おおむね30分以内の医療施設で対面診療を受けることと決まっています。

日本医師会は長年にわたって、「初診からのオンライン診療は、情報のない中での問診と視診だけの診断や処方となるため、大変危険である」と主張を繰り返してきました（参考文献５）。

ただし、やむを得ない事情がある場合は医師の判断で初診からオンライン診療を受けられることもあります。例えば、希少性の高い疾患、専門性の高い疾患の場合は、かかりつけ医と事前に情報共有したときに限り、初診の医師からでも受診できます（参考文献４）。また、在宅医療の場合は、複数の医師がチームを組んで同じ患者を診ることがあるため、その場合も初診でオンライン診療を受けることは可能です（参考文献４）。

さらに、2020年から新型コロナ感染拡大期（非常時）は、すべての医療施設において、初診から電話や情報通信機器によるオンラインで診療を受けることができるように要件が緩和されています（参考文献５）。このとき、患者情報が不足している場合は、薬の処方日数が7日間までとされています（参考文献５）。また、治療計画を作成していなくても診療できます（＊５）。

非常時に限り、患者が希望し、薬局薬剤師が患者にオンラインで服薬指導を適切に実施できると判断した場合は、医療施設が薬局へ処方箋をファックスで送信することで、薬局から患者宅へ薬を配送することもできます（参考文献５）。

オンライン診療のメリットは、患者にとって移動の時間的、労力的、経済的負担がとても軽くなることです。患者は病院での待ち時間がなく、キャッシュレスで受診できます。移動にともなう転倒等のリスクも減少できます。
また、患者からは「家のほうがリラックスして、医師と話しやすい」という声も聞かれます。医師も患者の自宅での様子を見ることができ、「アドバイスしやすい」という声を聞きます。

医師にとっても、オンライン診療のメリットとして、訪問診療の場合に比べ、移動の時間的、労力的な負担が軽減されます。問診以外の診察が必要な場合でも、看護師だけが患者宅を訪問するケースがあります。例えば、訪問看護師が患者の自宅へ訪問し、ベッドのそばで血圧や血糖値等を測定し、遠隔地の医師へデータを送ります。医師はテレビ電話で患者の様子を観察したり問診したりしながら、データをもとに診察します。

また、2021年2月にオンライン上で開催した「第24回日本遠隔医療学会学術大会」、「第25回国際遠隔医療学会」（同時開催、大会長：利根中央病院外科　郡隆之医師）では、「臨床医学」「国際協力」「政策」「ソフトウェア」「ハードウェア」「ネットワーク」「セキュリティ」「ウェアラブル」「ロボット工学」「人工知能」「ビックデータ」「５G」「テレナーシング（遠隔看護）」のキーワードが並びます（参考文献７）。

同学会専務理事・事務局長で、高崎健康福祉大学健康福祉学部（医療情報学科）の東福寺幾夫（とうふくじ・いくお）教授は、今後「遠隔ICU」、および、「遠隔による精神科医療支援（遠隔心理カウンセリング等）」に注目しています。

遠隔ICUとは、複数の病院のICU患者の生体情報を遠隔でモニタリングして集中的に監視することです。その背景には、ICU専門医が不足していることも挙げられるため、「スタッフを少人数に絞って効率的に活用できます」と東福寺教授は説明します。

「遠隔による精神科医療支援」は、日本のオンライン診療ではてんかん、認知症、精神科疾患の在宅療養が保険適用とされています。遠隔による精神科医療支援の一つに、デジタルセラピーがあります。

「デジタルセラピーは、スマホアプリ等を用いて継続的に介入することで、治療効果を高めようとするプログラム医療機器です。従来は医療者と患者が接する機会は診察の場に限られており、それ以外の期間は患者は医療者から切り離されていました。デジタルセラピーは対面あるいはオンラインの診療と診療の間を埋めるもので、患者の治療に連続的な介入を実現することで治療成績の向上を図ろうとするものです。そこには、患者の心身に関わる情報の継続的モニタリングや日々の服薬実績把握の機能も含まれ、また治療や疾病に対する教育(知識提供)も含まれることがあります」と東福寺教授は言います。

東福寺教授はまた、遠隔による精神科医療は、海外赴任者等の在外日本人にもニーズがあるのではないかと提案します。
「現地の言葉でストレスによる症状を話すより、オンラインでつながり、日本語で相談できるほうが安心感を得られるでしょう」と東福寺教授は話します。

この場合、費用はオンライン決済できます。しかし、在外日本人が日本の医師からオンライン診療を受ける場合、「海外における医療提供体制の規制に関する調整」や「薬の処方に関する対応」等の課題も出てくるでしょう。

今後の遠隔医療のシステム開発における課題については「遠隔医療は社会システムの一つです。厚労省は導入時だけ助成金で支援するため、医療施設は持続的な運営でつまずきやすい。診療所やクリニック、病院がどのように財源を確保し、経済循環できるか、その仕組みづくりが肝要になるでしょう」と東福寺教授は指摘しています。


次回からは各論として、遠隔医療ものづくり技術の最新動向について順次紹介していきます。

※本稿は2021年1月11日時点の情報です。

参考情報
・CLINICSは、株式会社メドレーの登録商標です。
・YaDocは、株式会社インテグリティ・ヘルスケアの登録商標です。
・ポケットドクターは、ＭＲＴ株式会社と株式会社オプティムの登録商標です。
・リモートドクターは、株式会社アイソルの登録商標です。
・Live Callは、スピンシェル株式会社の登録商標です。



▽参考文献
厚生労働省 『オンライン診療の適切な実施に関する指針』のほか以下の通り
参考文献１：厚生労働省 『オンライン診療の推進，未来投資会議・構造改革徹底推進会合「健康・医療・介護」会合第4回』 2018年
参考文献２：厚生省 『平成9年12月24日付健政発第1075号厚生省健康政策局長通知』 1997年
参考文献３：日本遠隔医療学会HPの 『遠隔診療　通知・指針』
参考文献４：厚生労働省 『令和2年度診療報酬改定　Ⅱ―11　医療におけるＩＣＴの利活用』 2020年
参考文献５：厚生労働省 『新型コロナウイルス感染症の拡大に際しての電話や情報通信機器を用いた診療等の時限的・特例的な取扱いについて（令和２年４月10日事務連絡）』 2020年
参考文献６：日本遠隔医療学会HPの『分科会』 2020年
参考文献７：第24回日本遠隔医療学会学術大会、第25回国際遠隔医療学会 2021


文／福原麻希（医療ジャーナリスト）